MEDICAL QUESTIONNAIRE
Gender :
First name :
Address :
City :
Postal code :
Home phone :
Work phone :
Mobile phone :
Date of birth :
Email :
Health Ins. N° :
Expiration date :
Parent or guardian :
In case of emergency, contact :
Mobile phone :
Reason for the visit :
1. Are you currently under the care of a doctor?
Doctor's name :
Phone :
2. Are you currently taking any medications or have you taken any in the past 6 months?
3. Are you taking birth control pills / hormones?
4. Have you recently gained or lost a significant amount of weight?
5. Are you pregnant?
Are you breastfeeding?
Please indicate what applies to your situation :
6. Heart conditions
6.1 Heart attack
6.2 Angina
6.3 Valve problems
6.4 Heart murmur
6.5 Congenital heart disease
6.6 Chest pain with exertion
6.7 Coronary insufficiency
7. Blood transfusion
8. Rheumatic fever
9. Blood disorders :
9.1 Hemophilia
9.2 Easy bleeding
9.3 Anemia
9.4 Abnormal bleeding or hemorrhage during surgery
9.5 Others (Specify):
10. Blood pressure
11. Frequent colds or sinusitis
12. Sudden loss of consciousness
13. Lung problems
13.1 Chronic bronchitis
13.2 Pneumonia
13.3 Emphysema
13.4 Tuberculosis
14. Sinusitis
15. Jaundice
16. Hepatitis B
17. Hepatitis C
18. Digestive disorders : Specify
19. Stomach ulcer
20. Liver problems (hepatitis: virus A, B, C, cirrhosis, etc.)
21. Kidney disorders
22. Do you urinate frequently?
23. Sexually transmitted infections (STIs)
24. Diabetes
25. Thyroid disorders
26. Skin diseases
27. Stroke (cerebrovascular accident)
28. Use of bisphosphonates
29. Eye problems (eyes)
30. Arthritis
31. Osteoporosis
32. Epilepsy
33. Nervous disorders
34. Psychiatric illnesses
35. Frequent headaches
36. Dizziness, fainting
37. Earaches
38. Hay fever
39. Asthma
40. Do you smoke regularly?
How many cigarettes?
41. Have you ever undergone radiotherapy and/or chemotherapy treatments (tumor)?
42. Are you HIV positive?
43. Are you seropositive?
44. Do you have joint prostheses?
45. Do you snore?
46. Do you suffer from sleep apnea?
47. Have you ever had an allergy to any of these products? :
47.1 Latex
47.2 Foods
47.3 Iodine
47.7 Codeine
47.8 Other antibiotics
47.4 Aspirin
47.5 Sulfonamides
47.9 Local anesthesia
47.6 Penicillin
47.10 Others
48. Do you use drugs?
49. Do you consume alcohol?
50. Have you ever been hospitalized or undergone any surgical procedures other than dental ones?
If yes, which ones and when :
DD/MM/YYYY
date
date
date
51. Are you afraid of dental treatments?
52. Would you like to discuss your health privately with your dentist?
53. Avez-vous une assurance dentaire ?
54. Nom de la compagnie
55. N° Police ou contrat
56. N° Certificat ou identification
57. Nom. Titulaire
58. Date de naissance du titulaire JJ/MM/AAA
60. As part of your treatment, we may need to share certain information with your insurance providers or consult other healthcare professionals. Do you authorize us to share your medical information?
61. Do you authorize the receipt of communications, promotional emails from the clinic, or surveys related to our services?
POLITIQUE DE PAIEMENT ET PRISE DE RENDEZ-VOUS
Patient
Nom et Prénom:
Parent ou responsable du paiement (si différent du patient)
Nom et Prénom:
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Le patient a la responsabilité de contacter sa compagnie d'assurance afin de s’informer concernant sa couverture d’assurance et la limite autorisée par année. Ce n’est pas la responsabilité de la clinique dentaire Global Dent de faire les réclamations aux assurances. Toutefois, dans le bout d’aider nos patients, nous vous aidons dans quelques procédures administratives afin d’accélérer les remboursements d’assurances. Cependant il y a des situations ou le patient doit régler personnellement ses réclamations dentaires.
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Je reconnais que les services qui me seront rendus à la clinique dentaire Global Dent, le Dr_____________________________________ ou tout autre dentiste susceptible de le remplacer, seront prodigués au Québec et que seuls les tribunaux de cette province auront juridiction en regard de toute plainte, demande, réclamation ou cause d’action, quel qu’en soit la nature ou le fondement. Je conviens que tout recourt de ma part devra être institué devant les tribunaux de la province de Québec qui bénéficieront de la capacité exclusive d’en disposer, à l’exclusion de tout autre tribunal.
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Si le patient est assuré et que nous obtenons, lors du rendez-vous, la réponse de remboursement de l’assurance, le patient ne paie que la différence non remboursée par la compagnie d’assurance.
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Pour nos « Patient Réguliers », si le patient est assuré mais que nous n’obtenons pas, après le rendez-vous, la réponse de remboursement de l’assurance, on vous offre un délai de 30 jours pour recevoir le remboursement des assurances. Après cette date d'échéance vous devez acquitter immédiatement le montant total du traitement. Après 90 jours sans paiement, automatiquement la direction appliquera des actions de recouvrement.
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Certaines compagnies d’assurance envoient le remboursement directement au patient, même si c’est la clinique dentaire qui a fait les démarches pour demander le remboursement. Dans ce cas, il est de votre responsabilité de payer le solde à la clinique Global Dent.
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Pour les « Nouveaux Patients » ou « Patients Non-Réguliers » qui détiennent une assurance, et pour lesquelles nous n’obtenons pas de réponse immédiate suite au rendez-vous, vous devrez laisser soit un dépôt de 20% sur le montant du traitement, ou soit vous laisser le numéro de votre carte de crédit pour que nous puissions procéder au paiement dès qu’on reçoit le chèque de vos assurances. Dans le cas où la clinique dentaire reçoit un remboursement supérieur au solde indiqué au dossier, on vous remboursera la différence perçue en trop par la compagnie d’assurances. Si dans le cas contraire, l’assurance rembourse moins de 80%, nous vous contacterons pour le solde restant.
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Si le patient possède deux assurances dentaires, nous pouvons envoyer la réclamation à l’assurance principale. En ce qui concerne l’assurance secondaire, les démarches pour réclamer la différence incombent de la responsabilité du patient.
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Le patient qui accepte de débuter les traitements présentés par la clinique dentaire Global Dent, sans avoir obtenu préalablement la réponse de la soumission envoyée à sa compagnie d’assurances, ou, si les traitements ne sont pas couverts par celle-ci, doit payer le montant total du traitement la journée même et obtiendra le paiement directement de ses assurances.
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Pour les patients qui n’ont pas de compagnie d’assurances ou qui ont besoin de traitements qui ne sont pas inclus dans leur couverture dentaire, le montant total du traitement devra être payé lors du rendez-vous. Certaines ententes financières pourraient s’appliquer avec nos patients réguliers.
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Si la politique et/ou l’entente financière ne sont pas respectées, les rendez-vous seront suspendus. Si le compte n’est pas payé selon l’entente financière préétablie des intérêts de 2% par mois de retard peuvent être appliqué en plus des actions de recouvrement que la clinique juge pertinentes.
Rendez-vous manqués et retards
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Un rendez-vous implique une réservation effectuée dans l’horaire du professionnel. Nous comprenons que parfois le patient ne peut pas tout prévoir et qu’il peut avoir besoin d’annuler un rendez-vous. Advenant un empêchement, veuillez-nous en aviser au moins 48 heures à l’avance, cela nous permettra d’offrir la disponibilité à un autre patient qui en a besoin.
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Après le deuxième rendez-vous manqué sans préavis ou sans respecter le délai de 48 heures, le patient doit payer un frais compensatoire de 75,00$. Ce frais devra être payé avant son prochain rendez-vous. Nous travaillons pour préparer, nettoyer et stériliser la salle de traitement pour chaque patient, ce qui représente une dépense pour la clinique.
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Si le patient annule régulièrement des rendez-vous, le prochain rendez-vous pourrait être refusé.
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Le patient doit respecter l’heure du rendez-vous. Si le patient est en retard et compromet les soins du patient suivant, nous nous réservons le droit de céder votre place à un autre patient.
DENTIST SIGNATURE
PATIENT SIGNATURE
DATE
