CONFIDENTIEL HISTOIRE MÉDICALE
Sexe :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville:
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. bureau :
Cellulaire :
Date de naissance :
Courriel :
N° ass. maladie :
Date d'expiration :
N° ass. sociale (faculatif) :
Parent ou tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Raison de la visite :
Êtes-vous prestataire du programme d'aide sociale? :
Adressé par :
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Nom du médecin :
Tél. :
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?
Spécifiez :
- des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) ?
- des hormones ? Spécifiez :
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
5. Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :
6. Troubles cardiaques
6.1 Infarctus
6.2 Angine
6.3 Problèmes valvulaires
6.4 Souffle au coeur
6.5 Maladie cardiaque congénitale
6.6 Douleur à la poitrine avec effort
6.7 Insuffisance coronarienne
7. Transfusion sanguine
8. Fièvre rhumatismale
9. Problèmes sanguins :
9.1 Hémophilie
9.2 Sang clair
9.3 Anémie
9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d'une chirurgie
9.5 Autres (Spécifiez) :
10. Tension artérielle (pression)
11. Rhumes fréquents ou sinusite
12. Perte de connaissance soudaine
13. Problèmes pulmonaires
13.1 Bronchite chronique
13.2 Pneumonie
13.3 Emphysème
13.4 Tuberculose
14. Sinusite
15. Jaunisse
16. Hépatite B
17. Hépatite C
18. Troubles digestifs : Spécifiez
19. Ulcère de l'estomac
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
21. Troubles du rein
22. Urinez-vous souvent
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
24. Diabète
25. Troubles thyroïdiens
26. Maladies de la peau
27. Accident cérébro-vasculaire
28. Prise de bisphosphonate
29. Problèmes oculaires (yeux)
30. Arthrite
31. Ostéoporose
32. Épilepsie
33. Troubles nerveux
34. Maladies psychiatriques
35. Maux de tête fréquents
37. Étourdissements, évanouissements
38. Maux d'oreilles
38. Rhume des foins
39. Asthme
40. Fumez-vous ?
Combien de cigarettes?
41. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur ) ?
42. Êtes-vous atteint du sida ?
43. Êtes-vous séropositif ?
44. Avez-vous des prothèses articulaires ?
45. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?
46. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :
46.1 Latex
46.2 Aliments
46.3 Iode
46.7 Codéine
46.8 Autres antibiotiques
46.4 Aspirine
46.5 Sulfamides
46.9 Anesthésie locale
46.6. Pénicilline
46.10 Autres
47. Consommez-vous des drogues ?
48. Consommez-vous de l'alcool ?
49. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand :
JJ/MM/AAAA
date
date
date
50. Craignez-vous les traitements dentaires ?
51. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?
52. Assurance dentaire?
53. Compagnie d'assurance
54. Nom du titulaire
55. Date de naissance du titulaire
56. Numéro de police ou contrat
57. Numéro de certificat ou identification
58. Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
59. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentaire
SIGNATURE DENTISTE
SIGNATURE PATIENT
DATE