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MEDICAL QUESTIONNAIRE

Gender :

Last name :

First name :

Address :

City :

Postal code :

Home phone :

Work phone :

Mobile phone :

Date of birth :

Email :

Parent or guardian :

In case of emergency, contact :

Mobile phone :

Reason for the visit :

1. Are you currently under the care of a doctor?

Doctor's name :

Phone :

2. Are you currently taking any medications or have you taken any in the past 6 months?

3. Are you taking birth control pills / hormones?

4. Have you recently gained or lost a significant amount of weight?

5. Are you pregnant?

Are you breastfeeding?

Please indicate what applies to your situation :

6. Heart conditions

6.1 Heart attack

6.2 Angina

6.3 Valve problems

6.4 Heart murmur

6.5 Congenital heart disease

6.6 Chest pain with exertion

6.7 Coronary insufficiency

7. Blood transfusion

8. Rheumatic fever

9. Blood disorders :

9.1 Hemophilia

9.2 Easy bleeding

9.3 Anemia

9.4 Abnormal bleeding or hemorrhage during surgery

9.5 Others (Specify):

10. Blood pressure

11. Frequent colds or sinusitis

12. Sudden loss of consciousness

13. Lung problems

13.1 Chronic bronchitis

13.2 Pneumonia

13.3 Emphysema

13.4 Tuberculosis

14. Sinusitis

15. Jaundice

16. Hepatitis B

17. Hepatitis C

18. Digestive disorders : Specify

19. Stomach ulcer

20. Liver problems (hepatitis: virus A, B, C, cirrhosis, etc.)

21. Kidney disorders

22. Do you urinate frequently?

23. Sexually transmitted infections (STIs)

24. Diabetes

25. Thyroid disorders

26. Skin diseases

27. Stroke (cerebrovascular accident)

28. Use of bisphosphonates

29. Eye problems (eyes)

30. Arthritis

31. Osteoporosis

32. Epilepsy

33. Nervous disorders

34. Psychiatric illnesses

35. Frequent headaches

36. Dizziness, fainting

37. Earaches

38. Hay fever

39. Asthma

40. Do you smoke regularly?

How many cigarettes?

41. Have you ever undergone radiotherapy and/or chemotherapy treatments (tumor)?

42. Are you HIV positive?

43. Are you seropositive?

44. Do you have joint prostheses?

45. Do you snore?

46. Do you suffer from sleep apnea?

47. Have you ever had an allergy to any of these products? :

47.1 Latex

47.2 Foods

47.3 Iodine

47.7 Codeine

47.8 Other antibiotics

47.4 Aspirin

47.5 Sulfonamides

47.9 Local anesthesia

47.6 Penicillin

47.10 Others

48. Do you use drugs?

49. Do you consume alcohol?

50. Have you ever been hospitalized or undergone any surgical procedures other than dental ones?

If yes, which ones and when :

DD/MM/YYYY

date

date

date

51. Are you afraid of dental treatments?

52. Would you like to discuss your health privately with your dentist?

53. Avez-vous une assurance dentaire ?

Health Ins. N° :

Expiration date :

Nom de la compagnie

N° Police ou contrat

N° Certificat ou identification

Nom. Titulaire

Date de naissance du titulaire JJ/MM/AAA

59. How did you hear about our dental clinic? Required

60. As part of your treatment, we may need to share certain information with your insurance providers or consult other healthcare professionals. Do you authorize us to share your medical information?

61. Do you authorize the receipt of communications, promotional emails from the clinic, or surveys related to our services?

DENTIST SIGNATURE

PATIENT SIGNATURE

DATE

Consentement aux soins dentaires

Nom et Prénom:

Nom et prénom du représentant légal (si applicable) :

Par le présent consentement, je confirme faire une demande de soins auprès de la clinique dentaire afin de recevoir des traitements dentaires. Ces soins peuvent inclure, sans s’y limiter, un examen dentaire, un nettoyage professionnel ainsi que tout autre traitement recommandé par le dentiste à la suite de l’évaluation clinique.

​

Je comprends qu’après l’examen, le dentiste peut recommander différentes réparations ou traitements selon l’état de mes dents et de ma santé buccodentaire. Je comprends également que le diagnostic initial peut être modifié au cours du traitement si le dentiste ou l’hygiéniste dentaire découvre une condition différente ou plus complexe que celle observée au départ.

​​

Les situations suivantes peuvent notamment nécessiter une réparation ou un traitement dentaire :

​​

  • Caries dentaires (cavités)

  • Restaurations existantes ouvertes ou défectueuses

  • Dents cassées, fracturées, fissurées ou affaiblies

  • Plombages, composites ou couronnes brisés ou endommagés

  • Surplombs de restaurations dentaires

  • Restaurations mal adaptées ou mal contourées

  • Mauvaise relation occlusale (mauvais contact entre les dents)

  • Préparations dentaires inadéquates d’une restauration existante

  • Problèmes esthétiques liés à une restauration existante

  • Dents manquantes

  • Dents ayant déjà reçu un traitement de canal

​

Bien que les traitements dentaires se déroulent généralement comme prévu, certaines situations ou complications peuvent survenir pendant ou après le traitement, notamment :

​

  • Sensibilité dentaire ou dentinaire pouvant durer de quelques jours à plusieurs semaines. La préparation d’une dent peut irriter le nerf de la dent (pulpe), ce qui peut entraîner une sensibilité à la chaleur, au froid ou à la pression. Cette situation peut nécessiter l’utilisation de dentifrices désensibilisants, l’application d’agents spécifiques, l’ajustement ou le remplacement de la restauration, ou encore un traitement de canal (traitement endodontique).

  • Besoin de réparations ou de traitements plus importants que ceux prévus initialement, selon l’état réel de la dent découvert pendant le traitement.

  • Nécessité d’un traitement de canal si la carie ou la fracture est trop proche du nerf de la dent.

  • Nécessité d’une couronne si la structure dentaire restante est trop affaiblie pour supporter une restauration régulière.

  • Nécessité d’une extraction dentaire si la dent est jugée trop endommagée pour être restaurée.

  • Besoin de traitements additionnels des gencives ou de traitements parodontaux.

  • Réactions temporaires ou prolongées à l’anesthésie locale ou à certains de ses composants.

  • Réactions allergiques à certains médicaments ou matériaux dentaires utilisés durant le traitement.

  • Saignement, enflure ou hématome au niveau des tissus mous.

  • Accélération du rythme cardiaque ou autres changements temporaires du rythme cardiaque liés au stress ou à l’anesthésie.

  • Raideur ou inconfort temporaire de la mâchoire causé par le maintien prolongé de la bouche ouverte durant le traitement.

  • Dans le cas de restaurations réalisées sous un partiel amovible, une prothèse ou un appareil occlusal, il est possible que l’appareil ne s’adapte plus correctement après le traitement. Des ajustements, une nouvelle fabrication ou l’arrêt de l’utilisation de l’appareil pourraient alors être nécessaires.

 

Le professionnel responsable du traitement vous expliquera les principaux risques liés à votre situation particulière. Toutefois, il n’est pas possible de prévoir ou d’identifier toutes les complications ou situations pouvant survenir pendant ou après un traitement dentaire.

​

Je comprends que je peux poser toutes les questions nécessaires afin d’obtenir des explications supplémentaires concernant les traitements proposés, leurs risques, leurs avantages ainsi que les solutions alternatives. Je comprends également que je peux accepter ou refuser un traitement en tout temps.

​

Dans certaines situations, le dentiste pourrait recommander une référence vers un autre professionnel de la santé, un spécialiste ou un médecin afin d’assurer une évaluation ou un traitement complémentaire approprié.

​

Je comprends que tout traitement additionnel ou toute modification au plan de traitement initial pourrait entraîner des frais supplémentaires qui ne sont pas inclus dans l’estimation ou le plan de traitement original.

​

Je reconnais qu’en médecine et en dentisterie, aucun résultat ne peut être garanti avec certitude. Aucune garantie, assurance ou promesse, explicite ou implicite, ne m’a été donnée concernant le résultat final du traitement.

​

Je comprends également que, selon l’évaluation du professionnel de la santé, les bénéfices attendus du traitement sont considérés supérieurs aux risques possibles et qu’un traitement réussi vise à améliorer ou maintenir une dentition saine, stable et fonctionnelle.

PATIENT SIGNATURE

April 23, 2026

DATE

POLITIQUE DE PAIEMENT ET PRISE DE RENDEZ-VOUS

Patient

Nom et Prénom:

Parents ou tuteurs (si le patient est mineur)

Nom et Prénom:

Assurances dentaires :

  1. Il est de la responsabilité du patient de communiquer avec sa compagnie d’assurance afin de s’informer sur le pourcentage de couverture et les montants des limites annuelles. La Clinique Dentaire n’est pas responsable de facturer directement les assurances. Cependant, afin d’aider nos patients, la clinique assiste avec certaines démarches administratives pour faciliter les remboursements. Néanmoins, il existe des situations où le patient doit soumettre lui-même sa demande de remboursement dentaire.
     

  2. Si le patient possède une assurance dentaire et si la clinique reçoit une réponse de couverture le même jour du traitement, le patient ne paiera que le montant non couvert par l’assurance.
     

  3. Pour nos patients ayant un suivi annuel régulier, si nous ne recevons pas de réponse de l’assurance ou si le remboursement est envoyé directement au patient, un délai de 30 jours est accordé pour que le patient communique avec la clinique afin de régler le solde dû.
     

  4. Pour les patients sans suivi régulier à la clinique et qui bénéficient d’une assurance : si nous ne recevons pas une réponse immédiate de l’assurance après le rendez-vous, un dépôt de 20 % du montant du traitement devra être laissé. Si votre assurance rembourse 100 %, le 20 % sera remboursé. Si l’assurance rembourse moins de 80 %, nous vous contacterons pour le solde restant.
     

  5. Si le patient détient deux assurances dentaires, la clinique l’aidera à soumettre la demande auprès de la première assurance uniquement. Le patient est responsable de soumettre la demande à la deuxième assurance.
     

  6. Le patient qui accepte d’entreprendre les traitements dentaires proposés par la Clinique Dentaire sans avoir vérifié la couverture ou les limites de son assurance, ou si les traitements ne sont pas couverts, devra payer le montant total du traitement.
     

  7. Pour les patients sans assurance ou pour ceux dont les traitements ne sont pas inclus dans leur couverture dentaire, le montant total du traitement devra être payé au moment du rendez-vous. Certains arrangements financiers peuvent être possibles pour nos patients réguliers
     

  8. Si le patient ne respecte pas la politique de paiement, les rendez-vous futurs peuvent être suspendus. La clinique se réserve le droit d’entreprendre toutes mesures de recouvrement ou d’appliquer des intérêts compensatoires.

Rendez-vous manqués et retards

  1. Un rendez-vous représente une plage horaire réservée pour le professionnel. Nous comprenons que des imprévus peuvent nécessiter l’annulation ou la reprogrammation du rendez-vous. Si vous ne pouvez pas vous présenter, veuillez nous aviser le plus tôt possible, ou au moins 48 heures à l’avance, afin que nous puissions offrir cet horaire à un autre patient.
     

  2. La clinique effectue habituellement des appels ou envoie des messages de courtoisie pour rappeler les rendez-vous. Toutefois, il demeure de la responsabilité du patient de noter son rendez-vous et de le respecter. En cas d’empêchement, le patient doit nous prévenir à temps sans attendre que la clinique le contacte.
     

  3. Si le patient ne se présente pas à son rendez-vous, la clinique peut appliquer des frais compensatoires de 50,00 $ pour couvrir les coûts du personnel et les frais administratifs associés à la plage horaire réservée.
     

  4. Si le patient annule fréquemment ses rendez-vous ou ne s’y présente pas, la clinique se réserve le droit de ne plus attribuer de nouveaux rendez-vous.
     

  5. Le patient doit se présenter quelques minutes avant l’heure prévue. Les retards peuvent entraîner des traitements incomplets ou l’impossibilité de réaliser le traitement prévu. Nous nous réservons le droit d’attribuer votre place à un autre patient en cas de retard.

​

Tout solde impayé demeurant en souffrance depuis plus de six (6) mois pourra, à la discrétion de la clinique, être transmis à une agence de recouvrement.

Je,

certifie avoir lu et compris la politique de paiement et de rendez-vous de la Clinique Dentaire 

Global Dent et m’engage à la respecter.

PATIENT SIGNATURE

April 23, 2026

DATE

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