Acosta | Global Dent

MEDICAL QUESTIONNAIRE

Gender :

Last name :

First name :

Address :

City :

Postal code :

Home phone :

Work phone :

Mobile phone :

Date of birth :

Email :

: If you are under 18, write the parent's name :

Parent or guardian :

In case of emergency, contact :

Mobile phone :

Reason for the visit :

1. Are you currently under the care of a doctor?

Yes

If yes, reason :

Doctor's name :

Phone :

2. Are you currently taking any medications or have you taken any in the past 6 months?

Yes

If yes, which ones :

3. Are you taking birth control pills / hormones?

Yes

Specify :

4. Have you recently gained or lost a significant amount of weight?

Yes

5. Are you pregnant?

Yes

Are you breastfeeding?

Yes

Please indicate what applies to your situation :

6. Heart conditions

Yes

6.1 Heart attack

Yes

6.2 Angina

Yes

6.3 Valve problems

Yes

6.4 Heart murmur

Yes

6.5 Congenital heart disease

Yes

6.6 Chest pain with exertion

Yes

6.7 Coronary insufficiency

Yes

7. Blood transfusion

Yes

8. Rheumatic fever

Yes

9. Blood disorders :

9.1 Hemophilia

Yes

9.2 Easy bleeding

Yes

9.3 Anemia

Yes

9.4 Abnormal bleeding or hemorrhage during surgery

Yes

9.5 Others (Specify):

10. Blood pressure

High

Low

Yes

11. Frequent colds or sinusitis

Yes

12. Sudden loss of consciousness

Yes

13. Lung problems

13.1 Chronic bronchitis

Yes

13.2 Pneumonia

Yes

13.3 Emphysema

Yes

13.4 Tuberculosis

Yes

14. Sinusitis

Yes

15. Jaundice

Yes

16. Hepatitis B

Yes

17. Hepatitis C

Yes

18. Digestive disorders : Specify

Yes

19. Stomach ulcer

Yes

20. Liver problems (hepatitis: virus A, B, C, cirrhosis, etc.)

Yes

21. Kidney disorders

Yes

22. Do you urinate frequently?

Yes

23. Sexually transmitted infections (STIs)

Yes

24. Diabetes

Yes

25. Thyroid disorders

Yes

26. Skin diseases

Yes

27. Stroke (cerebrovascular accident)

Yes

28. Use of bisphosphonates

Yes

29. Eye problems (eyes)

Yes

30. Arthritis

Yes

31. Osteoporosis

Yes

32. Epilepsy

Yes

33. Nervous disorders

Yes

34. Psychiatric illnesses

Yes

35. Frequent headaches

Yes

36. Dizziness, fainting

Yes

37. Earaches

Yes

38. Hay fever

Yes

39. Asthma

Yes

40. Do you smoke regularly?

Yes

How many cigarettes?

41. Have you ever undergone radiotherapy and/or chemotherapy treatments (tumor)?

Yes

42. Are you HIV positive?

Yes

43. Are you seropositive?

Yes

44. Do you have joint prostheses?

Yes

45. Do you snore?

Yes

46. Do you suffer from sleep apnea?

Yes

47. Have you ever had an allergy to any of these products? :

48. Do you use drugs?

Yes

Specify :

49. Do you consume alcohol?

Little or none

Moderately

A lot

50. Have you ever been hospitalized or undergone any surgical procedures other than dental ones?

Yes

If yes, which ones and when :

DD/MM/YYYY

date

51. Are you afraid of dental treatments?

A little

A lot

Not at all

52. Would you like to discuss your health privately with your dentist?

Yes

53. Avez-vous une assurance dentaire ?

Yes

Assurance privée

RCSD (Régime canadien de soins dentaires)

ASEQ (Association pour la santé étudiante au Québec)

SSNA (Services de santé non assurés)

PFSI (Programme fédéral de santé intérimaire)

RAMQ (Régie de l’assurance maladie du Québec)

Health Ins. N° :

Expiration date :

Other :

Remarks :

60. As part of your treatment, we may need to share certain information with your insurance providers or consult other healthcare professionals. Do you authorize us to share your medical information?

Yes

61. Do you authorize the receipt of communications, promotional emails from the clinic, or surveys related to our services?

Yes

DENTIST SIGNATURE

PATIENT SIGNATURE

August 26, 2025

DATE

POLITIQUE DE PAIEMENT ET PRISE DE RENDEZ-VOUS

Patient

Nom et Prénom:

Parents ou tuteurs (si le patient est mineur)

Nom et Prénom:

Assurances dentaires :

Il est de la responsabilité du patient de communiquer avec sa compagnie d’assurance afin de s’informer sur le pourcentage de couverture et les montants des limites annuelles. La Clinique Dentaire n’est pas responsable de facturer directement les assurances. Cependant, afin d’aider nos patients, la clinique assiste avec certaines démarches administratives pour faciliter les remboursements. Néanmoins, il existe des situations où le patient doit soumettre lui-même sa demande de remboursement dentaire.
Si le patient possède une assurance dentaire et si la clinique reçoit une réponse de couverture le même jour du traitement, le patient ne paiera que le montant non couvert par l’assurance.
Pour nos patients ayant un suivi annuel régulier, si nous ne recevons pas de réponse de l’assurance ou si le remboursement est envoyé directement au patient, un délai de 30 jours est accordé pour que le patient communique avec la clinique afin de régler le solde dû.
Pour les patients sans suivi régulier à la clinique et qui bénéficient d’une assurance : si nous ne recevons pas une réponse immédiate de l’assurance après le rendez-vous, un dépôt de 20 % du montant du traitement devra être laissé. Si votre assurance rembourse 100 %, le 20 % sera remboursé. Si l’assurance rembourse moins de 80 %, nous vous contacterons pour le solde restant.
Si le patient détient deux assurances dentaires, la clinique l’aidera à soumettre la demande auprès de la première assurance uniquement. Le patient est responsable de soumettre la demande à la deuxième assurance.
Le patient qui accepte d’entreprendre les traitements dentaires proposés par la Clinique Dentaire sans avoir vérifié la couverture ou les limites de son assurance, ou si les traitements ne sont pas couverts, devra payer le montant total du traitement.
Pour les patients sans assurance ou pour ceux dont les traitements ne sont pas inclus dans leur couverture dentaire, le montant total du traitement devra être payé au moment du rendez-vous. Certains arrangements financiers peuvent être possibles pour nos patients réguliers
Si le patient ne respecte pas la politique de paiement, les rendez-vous futurs peuvent être suspendus. La clinique se réserve le droit d’entreprendre toutes mesures de recouvrement ou d’appliquer des intérêts compensatoires.

Rendez-vous manqués et retards

Un rendez-vous représente une plage horaire réservée pour le professionnel. Nous comprenons que des imprévus peuvent nécessiter l’annulation ou la reprogrammation du rendez-vous. Si vous ne pouvez pas vous présenter, veuillez nous aviser le plus tôt possible, ou au moins 48 heures à l’avance, afin que nous puissions offrir cet horaire à un autre patient.
La clinique effectue habituellement des appels ou envoie des messages de courtoisie pour rappeler les rendez-vous. Toutefois, il demeure de la responsabilité du patient de noter son rendez-vous et de le respecter. En cas d’empêchement, le patient doit nous prévenir à temps sans attendre que la clinique le contacte.
Si le patient ne se présente pas à son rendez-vous, la clinique peut appliquer des frais compensatoires de 50,00 $ pour couvrir les coûts du personnel et les frais administratifs associés à la plage horaire réservée.
Si le patient annule fréquemment ses rendez-vous ou ne s’y présente pas, la clinique se réserve le droit de ne plus attribuer de nouveaux rendez-vous.
Le patient doit se présenter quelques minutes avant l’heure prévue. Les retards peuvent entraîner des traitements incomplets ou l’impossibilité de réaliser le traitement prévu. Nous nous réservons le droit d’attribuer votre place à un autre patient en cas de retard.

Tout solde impayé demeurant en souffrance depuis plus de six (6) mois pourra, à la discrétion de la clinique, être transmis à une agence de recouvrement.

Je,

certifie avoir lu et compris la politique de paiement et de rendez-vous de la Clinique Dentaire

Global Dent et m’engage à la respecter.

PATIENT SIGNATURE

August 26, 2025

DATE