Antécédents médicaux
Nom du patient
Âge
Nom du médecin/spécialité
Examen physique le plus récent
But
Avez-vous ou Avez-vous déjà eu:
1. Une hospitalisation pour une maladie ou blessure
3. Des problèmes cardiaques, ou un stent cardiaque dans les six derniers mois
4. Des antécédents endocardite infectieuse
5. Une valvule artificielle, une anomalie cardiaque réparée (PFO)
6. Un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur implantable
7. Un implant orthopédique (arthroplastie)
8. Une fièvre rhumatismale ou la scarlatine
9. Une pression sanguine trop basse ou trop élevée
10. Un accident vasculaire cérébral (prescription d'anticoagulants)
11. Une anémie ou autre maladie du sang
27. De l'arthrite
28. Une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie)
29. Un glaucome
30. Des lentilles de contact
31. Des blessures à la tête ou au cou
32. De l'épilepsie, des convulsions (crise d'épilepsie)
33. Des troubles neurologiques (TDA,TDAH,maladies à prions)
34. Des infections virales et de l'herpès labial
35. Des ganglions dans la bouche
36. De l'urticaire, une éruption cutanée, le rhume des foins
37. Maladie transmise sexuellement
38. Une hépatite type:
39. VIH/SIDA
40. Une tumeur, une excroissance anormal
41. De la radiothérapie
42. De la chimiothérapie, des médicaments immunosuppresseur
43. Des difficultés émotionnelles
44. Des traitements psychiatriques
45. Des médicaments antidépresseurs
46. Un problème d 'alcool/de drogues
12. Des saignements prolongés suite à une légère coupure (INR > 3,5)
13. Un emphysème, un essouflement, une sarcoïdose
14. La tuberculose, la rougeole, la varicelle
15. De l'asthme
16. Des problèmes de respiration ou de sommeil (apnée du sommeil, ronflements, sinus)
17. Une maladie rénale
18. Une maladie du foie
19. Jaunisse
20. Une maladie de la thyroïde, parathyroïdienne ou une carence en calcium
21. Une déficience hormonale
22. Un taux de cholestérol élevé ou prise de statines
23. Un diabète HbA1c :
24. Un ulcère de l'estomac ou du duodénum
25. Des troubles digestifs (reflux gastrique, maladie coeliaque)
26. Un ostéoropose (prise de bisphosphonates)
Vous êtes/avez
47. Actuellement soigné pour une autre maladie
48. Conscient d'un changement survenu dans votre santé durant les dernières 24 heures (fièvre, frissons, toux ou diarrhée)
49. Un traitement pour vous aider à gérer votre poids
50. Des compléments alimentaires
51. Souvent épuisé ou fatigué
52. Des maux de tête fréquents
53. Fumeur, vous avez déjà fumé ou vous utilisez du tabac sans fumée
54. Considéré comme une personne sensible/susceptible
55. Souvent malheureux ou déprimé
56. FEMME - Un traitement contraceptif hormonal (pilule)
57. FEMME - enceinte
58. HOMME - des troubles de la prostate
Liste de tous les médicaments, compléments et/ou vitamines prix au cours des deux dernières années
Médicament
But
Médicament
But
Veuillez nous aviser à l'avenir de tout changement dans vos antécédents médicaux ou les médicaments que vous prenez.
Signature Patient
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