Formulaire d’admission pour
traitement avec Neuromodulateur - Ste-Julie
Global Dent - Formulaire d’admission pour traitement avec Neuromodulateur
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Téléphone / Cellulaire :
Courriel :
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No d’assurance maladie :
Date d’expiration :
Antécédents médicaux
Veuillez cocher toutes les conditions médicales passées ou présentes :
1. Injections antérieures de neuromodulateurs (Botox, Dysport, Jeuveau, Xeomin) ?
2. Avez-vous tendance à former des cicatrices épaisses, hypertrophiques ou chéloïdes, avec ou sans hyperpigmentation, après des coupures ou des brûlures ?
3. Avez-vous des cicatrices au visage ?
4. Antécédents de chirurgie faciale ?
5. Faites-vous facilement des ecchymoses ou des saignements ?
6. Épilation par pincement, cire, électrolyse ou crème dépilatoire au cours des 4 dernières semaines ?
7. Bronzage (lit de bronzage) ou exposition au soleil au cours des 4 dernières semaines ?
8. Utilisation de produits autobronzants ou vaporisation bronzante au cours des 2 dernières semaines ?
9. Avez-vous déjà eu un cancer de la peau ?
10. Utilisez-vous quotidiennement une protection solaire FPS 30 ou plus ?
11. Grains de beauté ayant récemment changé, démangé ou saigné ?
12. Infection cutanée active ?
13. Augmentation récente de la pilosité ?
14. Allergies saisonnières / rhinite allergique ?
15. Asthme ?
16. Eczéma ?
17. Hépatite ?
18. Zona ?
19. Avez-vous de l’herpès labial ?
20. Avez-vous de l’herpès génital ?
21. Migraines ?
22. Avez-vous déjà eu un trouble de photosensibilité ? (ex. lupus)
23. Avez-vous pris de l’Accutane au cours des 6 derniers mois ?
24. Maquillage permanent ou tatouages ? Où ?
25. Prenez-vous actuellement des antibiotiques ? Lesquels ?
26. Allergie mettant la vie en danger à quelque chose ?
27. Fumez-vous actuellement ?
28. Maladie auto-immune ? (ex. polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie)
29. Maladie neurologique ou musculaire ? (ex. SLA, myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton ou autre)
30. Diabète ?
31. Problème(s) cardiaque(s) ?
32. Hypertension artérielle ?
33. Stimulateur cardiaque (pacemaker) ?
34. Antécédents personnels de crises d’épilepsie ?
35. Cancer ?
36. VIH / SIDA ?
38. Êtes-vous enceinte ou est-il possible que vous le soyez ?
39. Allaitez-vous ?
40. Avez-vous actuellement un bronzage sur le zone à traiter ?
41. Cicatrisation chéloïde ou mauvaise cicatrisation ?
42. Allergies saisonnières / rhinite allergique ?
43. Utilisez-vous Retin-A ou produits glycoliques ?
Je certifie que les informations fournies sont complètes et exactes.
Initiales patient
Date