QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Sexe :
Prénom :
Adresse :
Ville:
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. bureau :
Cellulaire :
Date de naissance :
Courriel :
N° ass. maladie :
Date d'expiration :
Parent ou tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Cellulaire :
Raison de la visite :
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Nom du médecin :
Tél. :
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
3. Prenez-vous des anovulants / des hormones?
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
5. Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Veuillez indiquer ce qui correspond à votre situation :
6. Troubles cardiaques
6.1 Infarctus
6.2 Angine
6.3 Problèmes valvulaires
6.4 Souffle au coeur
6.5 Maladie cardiaque congénitale
6.6 Douleur à la poitrine avec effort
6.7 Insuffisance coronarienne
7. Transfusion sanguine
8. Fièvre rhumatismale
9. Problèmes sanguins :
9.1 Hémophilie
9.2 Sang clair
9.3 Anémie
9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d'une chirurgie
9.5 Autres (Spécifiez) :
10. Tension artérielle (pression)
11. Rhumes fréquents ou sinusite
12. Perte de connaissance soudaine
13. Problèmes pulmonaires
13.1 Bronchite chronique
13.2 Pneumonie
13.3 Emphysème
13.4 Tuberculose
14. Sinusite
15. Jaunisse
16. Hépatite B
17. Hépatite C
18. Troubles digestifs : Spécifiez
19. Ulcère de l'estomac
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
21. Troubles du rein
22. Urinez-vous souvent
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
24. Diabète
25. Troubles thyroïdiens
26. Maladies de la peau
27. Accident cérébro-vasculaire
28. Prise de bisphosphonate
29. Problèmes oculaires (yeux)
30. Arthrite
31. Ostéoporose
32. Épilepsie
33. Troubles nerveux
34. Maladies psychiatriques
35. Maux de tête fréquents
36. Étourdissements, évanouissements
37. Maux d'oreilles
38. Rhume des foins
39. Asthme
40. Fumez-vous régulièrement ?
Combien de cigarettes?
41. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur ) ?
42. Êtes-vous atteint du VIH ?
43. Êtes-vous séropositif ?
44. Avez-vous des prothèses articulaires ?
45. Ronflez-vous ?
46. Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
47. Avez-vous eu une allergie à l’un de ces produits? :
47.1 Latex
47.2 Aliments
47.3 Iode
47.7 Codéine
47.8 Autres antibiotiques
47.4 Aspirine
47.5 Sulfamides
47.9 Anesthésie locale
47.6 Pénicilline
47.10 Autres
48. Consommez-vous des drogues ?
49. Consommez-vous de l'alcool ?
50. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand :
JJ/MM/AAAA
date
date
date
51. Craignez-vous les traitements dentaires ?
52. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?
53. Avez-vous une assurance dentaire ?
54. Nom de la compagnie
55. N° Police ou contrat
56. N° Certificat ou identification
57. Nom. Titulaire
58. Date de naissance du titulaire JJ/MM/AAA
60. Dans le cadre de vos traitements, nous pourrions devoir transmettre certaines informations à vos assurances ou consulter d’autres professionnels de la santé. Nous autorisez-vous à transmettre les informations de votre dossier ?
61. Autorisez-vous la réception de communications, de courriels promotionnels de la clinique ou de sondages liés à nos services ?
POLITIQUE DE PAIEMENT ET PRISE DE RENDEZ-VOUS
Patient
Nom et Prénom:
Parent ou responsable du paiement (si différent du patient)
Nom et Prénom:
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Le patient a la responsabilité de contacter sa compagnie d'assurance afin de s’informer concernant sa couverture d’assurance et la limite autorisée par année. Ce n’est pas la responsabilité de la clinique dentaire Global Dent de faire les réclamations aux assurances. Toutefois, dans le bout d’aider nos patients, nous vous aidons dans quelques procédures administratives afin d’accélérer les remboursements d’assurances. Cependant il y a des situations ou le patient doit régler personnellement ses réclamations dentaires.
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Je reconnais que les services qui me seront rendus à la clinique dentaire Global Dent, le Dr_____________________________________ ou tout autre dentiste susceptible de le remplacer, seront prodigués au Québec et que seuls les tribunaux de cette province auront juridiction en regard de toute plainte, demande, réclamation ou cause d’action, quel qu’en soit la nature ou le fondement. Je conviens que tout recourt de ma part devra être institué devant les tribunaux de la province de Québec qui bénéficieront de la capacité exclusive d’en disposer, à l’exclusion de tout autre tribunal.
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Si le patient est assuré et que nous obtenons, lors du rendez-vous, la réponse de remboursement de l’assurance, le patient ne paie que la différence non remboursée par la compagnie d’assurance.
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Pour nos « Patient Réguliers », si le patient est assuré mais que nous n’obtenons pas, après le rendez-vous, la réponse de remboursement de l’assurance, on vous offre un délai de 30 jours pour recevoir le remboursement des assurances. Après cette date d'échéance vous devez acquitter immédiatement le montant total du traitement. Après 90 jours sans paiement, automatiquement la direction appliquera des actions de recouvrement.
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Certaines compagnies d’assurance envoient le remboursement directement au patient, même si c’est la clinique dentaire qui a fait les démarches pour demander le remboursement. Dans ce cas, il est de votre responsabilité de payer le solde à la clinique Global Dent.
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Pour les « Nouveaux Patients » ou « Patients Non-Réguliers » qui détiennent une assurance, et pour lesquelles nous n’obtenons pas de réponse immédiate suite au rendez-vous, vous devrez laisser soit un dépôt de 20% sur le montant du traitement, ou soit vous laisser le numéro de votre carte de crédit pour que nous puissions procéder au paiement dès qu’on reçoit le chèque de vos assurances. Dans le cas où la clinique dentaire reçoit un remboursement supérieur au solde indiqué au dossier, on vous remboursera la différence perçue en trop par la compagnie d’assurances. Si dans le cas contraire, l’assurance rembourse moins de 80%, nous vous contacterons pour le solde restant.
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Si le patient possède deux assurances dentaires, nous pouvons envoyer la réclamation à l’assurance principale. En ce qui concerne l’assurance secondaire, les démarches pour réclamer la différence incombent de la responsabilité du patient.
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Le patient qui accepte de débuter les traitements présentés par la clinique dentaire Global Dent, sans avoir obtenu préalablement la réponse de la soumission envoyée à sa compagnie d’assurances, ou, si les traitements ne sont pas couverts par celle-ci, doit payer le montant total du traitement la journée même et obtiendra le paiement directement de ses assurances.
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Pour les patients qui n’ont pas de compagnie d’assurances ou qui ont besoin de traitements qui ne sont pas inclus dans leur couverture dentaire, le montant total du traitement devra être payé lors du rendez-vous. Certaines ententes financières pourraient s’appliquer avec nos patients réguliers.
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Si la politique et/ou l’entente financière ne sont pas respectées, les rendez-vous seront suspendus. Si le compte n’est pas payé selon l’entente financière préétablie des intérêts de 2% par mois de retard peuvent être appliqué en plus des actions de recouvrement que la clinique juge pertinentes.
Rendez-vous manqués et retards
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Un rendez-vous implique une réservation effectuée dans l’horaire du professionnel. Nous comprenons que parfois le patient ne peut pas tout prévoir et qu’il peut avoir besoin d’annuler un rendez-vous. Advenant un empêchement, veuillez-nous en aviser au moins 48 heures à l’avance, cela nous permettra d’offrir la disponibilité à un autre patient qui en a besoin.
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Après le deuxième rendez-vous manqué sans préavis ou sans respecter le délai de 48 heures, le patient doit payer un frais compensatoire de 75,00$. Ce frais devra être payé avant son prochain rendez-vous. Nous travaillons pour préparer, nettoyer et stériliser la salle de traitement pour chaque patient, ce qui représente une dépense pour la clinique.
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Si le patient annule régulièrement des rendez-vous, le prochain rendez-vous pourrait être refusé.
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Le patient doit respecter l’heure du rendez-vous. Si le patient est en retard et compromet les soins du patient suivant, nous nous réservons le droit de céder votre place à un autre patient.
SIGNATURE DENTISTE
SIGNATURE PATIENT
DATE




