Le but de ce formulaire de consentement éclairé est de fournir des informations écrites concernant les risques, bénéfices et alternatives de la procédure mentionnée ci-dessous. Ce document complète la discussion que vous avez eue avec votre médecin ou professionnel de santé. Il est important que vous compreniez pleinement ces informations. Si vous avez des questions concernant la procédure, posez-les à votre médecin ou professionnel de santé avant de signer le formulaire.

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Le traitement

La toxine botulinique (Botox® et agents similaires) est un neuromodulateur produit par la bactérie Clostridium A. Elle peut détendre les muscles du visage et du cou responsables des rides liées aux expressions faciales ou de douleurs faciales. 

 

Les zones les plus fréquemment traitées sont notamment :

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• Zone glabellaire (rides du lion, entre les yeux) 

• Pattes d’oie (zones latérales des yeux) 

• Rides du front 

• Lignes radiales des lèvres (rides de fumeur) 

• Muscles de la tête et du cou 

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Le neuromodulateur est dilué dans une solution très contrôlée et injecté avec une aiguille très fine, ce qui rend l’injection presque indolore. Les patients peuvent ressentir une légère sensation de brûlure au moment de l’injection. La procédure dure environ 15-20 minutes et les résultats peuvent durer jusqu’à 3 mois. Avec des traitements répétés, la durée des effets peut s’allonger. 

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Risques et complications

Avant de subir cette procédure, il est essentiel de comprendre les risques. Aucune intervention n’est totalement sans risque. Les risques suivants peuvent survenir, mais il peut également exister des risques imprévus ou non mentionnés dans cette liste. Certains de ces risques, s’ils se produisent, peuvent nécessiter une hospitalisation ou un suivi prolongé en ambulatoire pour permettre un traitement adéquat. 

 

Il m’a été expliqué qu’il existe des risques et effets secondaires inhérents à toute procédure invasive. Dans ce cas particulier, ces risques comprennent, mais sans s’y limiter: 

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1. Inconfort, gonflement, rougeur et ecchymoses après le traitement. 

2. Vision double.

3. Faiblesse du canal lacrymal.

4. Infection bactérienne et/ou fongique post-traitement nécessitant un traitement supplémentaire.

5. Réaction allergique. 

6. Légère chute temporaire de la ou des paupières (environ 2 % des injections), généralement pendant 2-3 semaines. 

7. Engourdissement occasionnel du front pouvant durer jusqu’à 2-3 semaines. 

8. Céphalées transitoires. 

9. Symptômes grippaux possibles. 

10. Résultat insuffisant ou effet non souhaité.

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Grossesse, allergies et maladies neurologiques

Je certifie ne pas être enceinte et ne pas chercher à le devenir, je n’allaite pas. Je n’ai aucune maladie neurologique significative, y compris mais sans s’y limiter : myasthénie, sclérose en plaques, syndrome de Lambert-Eaton, sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou la maladie de Parkinson. Je n’ai aucune allergie aux composants de la toxine ou à l’albumine humaine. 

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Procédures alternatives

Les alternatives à cette procédure et les options disponibles m’ont été pleinement expliquées.

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Paiement

Je comprends qu’il s’agit d’une procédure élective et que le paiement est de ma responsabilité et doit être réglé au moment du traitement.

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Droit d'interrompre le traitement

Je comprends que j’ai le droit d’interrompre le traitement à tout moment.

 

Photographies cliniques

J’autorise la prise de photographies et vidéos cliniques pour assurer le suivi du traitement et/ou discussion avec d’autres.

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Résultats

Je suis conscient(e) que lorsque de petites quantités de neuromodulateur purifiée sont injectées dans un muscle, cela provoque une faiblesse ou une paralysie du muscle. Les effets apparaissent généralement en 2 à 10 jours et durent habituellement jusqu’à 3 mois, mais peuvent être plus courts ou plus longs. Chez un très petit nombre de personnes, l’injection peut ne pas fonctionner de manière satisfaisante ou durer moins longtemps que prévu, et certaines personnes peuvent ne pas répondre du tout. 

 

Je comprends que je ne pourrai pas utiliser les muscles injectés comme auparavant tant que l’injection est active, mais que cela reviendra à la normale après quelques mois, moment auquel un nouveau traitement peut être approprié. Je comprends également que je dois rester en position érigée et ne pas manipuler la ou les zones d’injection pendant les 2 heures suivant l’injection. 

 

Je comprends qu’il s’agit d’une procédure élective et je consens volontairement à recevoir des injections de neuromodulateur pour traiter les rides dynamiques du visage, les dysfonctions de l’ATM, le bruxisme et certains types de douleurs oro-faciales, y compris les maux de tête et migraines. La procédure m’a été pleinement expliquée. Je comprends également que tout traitement réalisé est exclusivement entre moi et le médecin ou professionnel de santé qui me traite, auquel je dois adresser toutes mes questions ou préoccupations post-traitement. 

 

J’ai lu et compris ce qui précède. Mes questions ont reçu des réponses satisfaisantes. J’accepte les risques et complications de la procédure et je comprends qu’aucun résultat n’est garanti. Je certifie également que si mon historique médical venait à changer, j’en informerai immédiatement le médecin ou professionnel de santé qui m’a traité. Je déclare savoir lire et écrire en français.​