QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Sexe :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville:
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. bureau :
Cellulaire :
Date de naissance :
Courriel :
Parent ou tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Cellulaire :
Raison de la visite :
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Nom du médecin :
Tél. :
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
3. Prenez-vous des anovulants / des hormones?
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
5. Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Veuillez indiquer ce qui correspond à votre situation :
6. Troubles cardiaques
6.1 Infarctus
6.2 Angine
6.3 Problèmes valvulaires
6.4 Souffle au coeur
6.5 Maladie cardiaque congénitale
6.6 Douleur à la poitrine avec effort
6.7 Insuffisance coronarienne
7. Transfusion sanguine
8. Fièvre rhumatismale
9. Problèmes sanguins :
9.1 Hémophilie
9.2 Sang clair
9.3 Anémie
9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d'une chirurgie
9.5 Autres (Spécifiez) :
10. Tension artérielle (pression)
11. Rhumes fréquents ou sinusite
12. Perte de connaissance soudaine
13. Problèmes pulmonaires
13.1 Bronchite chronique
13.2 Pneumonie
13.3 Emphysème
13.4 Tuberculose
14. Sinusite
15. Jaunisse
16. Hépatite B
17. Hépatite C
18. Troubles digestifs : Spécifiez
19. Ulcère de l'estomac
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
21. Troubles du rein
22. Urinez-vous souvent
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
24. Diabète
25. Troubles thyroïdiens
26. Maladies de la peau
27. Accident cérébro-vasculaire
28. Prise de bisphosphonate
29. Problèmes oculaires (yeux)
30. Arthrite
31. Ostéoporose
32. Épilepsie
33. Troubles nerveux
34. Maladies psychiatriques
35. Maux de tête fréquents
36. Étourdissements, évanouissements
37. Maux d'oreilles
38. Rhume des foins
39. Asthme
40. Fumez-vous régulièrement ?
Combien de cigarettes?
41. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur ) ?
42. Êtes-vous atteint du VIH ?
43. Êtes-vous séropositif ?
44. Avez-vous des prothèses articulaires ?
45. Ronflez-vous ?
46. Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
47. Avez-vous eu une allergie à l’un de ces produits? :
47.1 Latex
47.2 Aliments
47.3 Iode
47.7 Codéine
47.8 Autres antibiotiques
47.4 Aspirine
47.5 Sulfamides
47.9 Anesthésie locale
47.6 Pénicilline
47.10 Autres
48. Consommez-vous des drogues ?
49. Consommez-vous de l'alcool ?
50. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand :
JJ/MM/AAAA
date
date
date
51. Craignez-vous les traitements dentaires ?
52. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?
53. Avez-vous une assurance dentaire ?
N° ass. maladie :
Date d'expiration :
Nom de la compagnie
N° Police ou contrat
N° Certificat ou identification
Nom. Titulaire
Date de naissance du titulaire JJ/MM/AAA
55. Dans le cadre de vos traitements, nous pourrions devoir transmettre certaines informations à vos assurances ou consulter d’autres professionnels de la santé. Nous autorisez-vous à transmettre les informations de votre dossier ?
56. Autorisez-vous la réception de communications, de courriels promotionnels de la clinique ou de sondages liés à nos services ?
SIGNATURE DENTISTE
SIGNATURE PATIENT
25 juin 2025
DATE
POLITIQUE DE PAIEMENT ET PRISE DE RENDEZ-VOUS
Patient
Nom et Prénom:
Parents ou tuteurs (si le patient est mineur)
Nom et Prénom:
Assurances dentaires :
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Il est de la responsabilité du patient de communiquer avec sa compagnie d’assurance afin de s’informer sur le pourcentage de couverture et les montants des limites annuelles. La Clinique Dentaire n’est pas responsable de facturer directement les assurances. Cependant, afin d’aider nos patients, la clinique assiste avec certaines démarches administratives pour faciliter les remboursements. Néanmoins, il existe des situations où le patient doit soumettre lui-même sa demande de remboursement dentaire.
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Si le patient possède une assurance dentaire et si la clinique reçoit une réponse de couverture le même jour du traitement, le patient ne paiera que le montant non couvert par l’assurance.
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Pour nos patients ayant un suivi annuel régulier, si nous ne recevons pas de réponse de l’assurance ou si le remboursement est envoyé directement au patient, un délai de 30 jours est accordé pour que le patient communique avec la clinique afin de régler le solde dû.
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Pour les patients sans suivi régulier à la clinique et qui bénéficient d’une assurance : si nous ne recevons pas une réponse immédiate de l’assurance après le rendez-vous, un dépôt de 20 % du montant du traitement devra être laissé. Si votre assurance rembourse 100 %, le 20 % sera remboursé. Si l’assurance rembourse moins de 80 %, nous vous contacterons pour le solde restant.
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Si le patient détient deux assurances dentaires, la clinique l’aidera à soumettre la demande auprès de la première assurance uniquement. Le patient est responsable de soumettre la demande à la deuxième assurance.
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Le patient qui accepte d’entreprendre les traitements dentaires proposés par la Clinique Dentaire sans avoir vérifié la couverture ou les limites de son assurance, ou si les traitements ne sont pas couverts, devra payer le montant total du traitement.
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Pour les patients sans assurance ou pour ceux dont les traitements ne sont pas inclus dans leur couverture dentaire, le montant total du traitement devra être payé au moment du rendez-vous. Certains arrangements financiers peuvent être possibles pour nos patients réguliers
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Si le patient ne respecte pas la politique de paiement, les rendez-vous futurs peuvent être suspendus. La clinique se réserve le droit d’entreprendre toutes mesures de recouvrement ou d’appliquer des intérêts compensatoires.
Rendez-vous manqués et retards
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Un rendez-vous représente une plage horaire réservée pour le professionnel. Nous comprenons que des imprévus peuvent nécessiter l’annulation ou la reprogrammation du rendez-vous. Si vous ne pouvez pas vous présenter, veuillez nous aviser le plus tôt possible, ou au moins 48 heures à l’avance, afin que nous puissions offrir cet horaire à un autre patient.
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La clinique effectue habituellement des appels ou envoie des messages de courtoisie pour rappeler les rendez-vous. Toutefois, il demeure de la responsabilité du patient de noter son rendez-vous et de le respecter. En cas d’empêchement, le patient doit nous prévenir à temps sans attendre que la clinique le contacte.
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Si le patient ne se présente pas à son rendez-vous, la clinique peut appliquer des frais compensatoires de 50,00 $ pour couvrir les coûts du personnel et les frais administratifs associés à la plage horaire réservée.
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Si le patient annule fréquemment ses rendez-vous ou ne s’y présente pas, la clinique se réserve le droit de ne plus attribuer de nouveaux rendez-vous.
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Le patient doit se présenter quelques minutes avant l’heure prévue. Les retards peuvent entraîner des traitements incomplets ou l’impossibilité de réaliser le traitement prévu. Nous nous réservons le droit d’attribuer votre place à un autre patient en cas de retard.
Tout solde impayé demeurant en souffrance depuis plus de six (6) mois pourra, à la discrétion de la clinique, être transmis à une agence de recouvrement.
Je,
certifie avoir lu et compris la politique de paiement et de rendez-vous de la Clinique Dentaire
Global Dent et m’engage à la respecter.
SIGNATURE PATIENT
25 juin 2025
DATE
