Formulario de admisión para
tratamiento con neuromodulador - Villeray
Global Dent - Formulario de admisión para tratamiento con neuromodulador
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F. de caducidad :
Historial médico
Marque todas las afecciones médicas pasadas o actuales:
1. ¿Inyecciones previas de neuromoduladores (Botox, Dysport, Jeuveau, Xeomin)?
2. ¿Tiende a desarrollar cicatrices gruesas, hipertróficas o queloides, con o sin hiperpigmentación, tras sufrir cortes o quemaduras?
3. ¿Tienes cicatrices en la cara?
4. ¿Antecedentes de cirugía facial?
5. ¿Te salen moratones o sangras con facilidad?
6. ¿Se ha depilado con pinzas, cera, electrólisis o crema depilatoria en las últimas 4 semanas?
7. ¿Te has bronceado (en una cama solar) o te has expuesto al sol en las últimas 4 semanas?
8. ¿Ha utilizado productos autobronceadores o sprays bronceadores en las últimas dos semanas?
9. ¿Ha tenido alguna vez cáncer de piel?
10. ¿Utiliza a diario un protector solar con un factor de protección solar (FPS) de 30 o más?
11. ¿Algún lunar que haya cambiado recientemente, te haya picado o haya sangrado?
12. ¿Infección cutánea activa?
13. ¿Has notado un aumento reciente del vello?
14. ¿Alergias estacionales / rinitis alérgica?
15. ¿Asma?
16. ¿Eczema?
17. ¿Hepatitis?
18. ¿Zona ?
19. ¿Tienes herpes labial?
20. ¿Tienes herpes genital?
21. ¿Migrañas?
22. ¿Ha padecido alguna vez un trastorno de fotosensibilidad? (p. ej., lupus)
23. ¿Ha tomado Accutane en los últimos seis meses?
24. ¿Maquillaje permanente o tatuajes? ¿Dónde?
25. ¿Está tomando antibióticos actualmente? ¿Cuáles?
26. ¿Alguna alergia que ponga en peligro la vida?
27. ¿Fumas actualmente?
28. ¿Enfermedad autoinmune? (p. ej., artritis reumatoide, esclerodermia)
29. ¿Enfermedad neurológica o muscular? (p. ej., ELA, miastenia, síndrome de Lambert-Eaton u otras)
30. ¿Diabetes?
31. ¿Tiene algún problema cardíaco?
32. ¿Hipertensión arterial?
33. ¿Marcapasos?
34. ¿Tiene antecedentes personales de crisis epilépticas?
35. ¿Cáncer?
36. ¿VIH/SIDA?
¿Qué zonas te molestan más?
1. Arrugas de la frente
2. Arrugas del entrecejo (glabela)
3. Patas de ganso (músculo orbicular del ojo)
4. Arrugas del conejo (nariz)
5. Sonrisa gingival
6. Arrugas en los labios (arrugas del fumador)
7. Arrugas de amargura / boca hacia abajo
8. Bandas platismales (cuello)
9. Dolor muscular relacionado con el bruxismo
10. Otro: Especifique:
11. Otro: Especifique:
12. Otro: Especifique:
Certifico que la información facilitada es completa y veraz.
Initiales patient
Initiales du personnel
Fecha