Formulario de consentimiento informado para el tratamiento con neuromoduladores

El propósito de este formulario de consentimiento informado es proporcionar información por escrito sobre los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento descrito a continuación. Este documento complementa la conversación que ha tenido con su médico o profesional de la salud. Es importante que comprenda completamente esta información. Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento, hágasela a su médico o profesional de la salud antes de firmar este formulario.

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EL TRATAMIENTO

La toxina botulínica (Botox® y productos similares) es un neuromodulador producido por la bacteria Clostridium botulinum. Puede relajar los músculos del rostro y del cuello responsables de las arrugas de expresión o de ciertos tipos de dolor facial.

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Las zonas tratadas con mayor frecuencia incluyen:

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• Región glabelar (líneas del entrecejo)

• Patas de gallo (esquinas externas de los ojos)

• Arrugas de la frente

• Líneas radiales alrededor de los labios (líneas del fumador)

• Músculos de la cabeza y del cuello

 

El neuromodulador se diluye en una solución cuidadosamente controlada y se inyecta con una aguja muy fina, lo que hace que el procedimiento sea prácticamente indoloro. Los pacientes pueden experimentar una leve sensación de ardor durante la inyección. El procedimiento dura aproximadamente entre 15 y 20 minutos y los resultados pueden durar hasta 3 meses. Con tratamientos repetidos, la duración de los efectos puede prolongarse.

 

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Antes de someterse a este procedimiento, es fundamental comprender los riesgos asociados. Ningún procedimiento está completamente libre de riesgos. Pueden ocurrir los siguientes riesgos, aunque también pueden existir riesgos imprevistos o no mencionados en esta lista. Algunos de estos riesgos, si ocurren, pueden requerir hospitalización o tratamiento ambulatorio prolongado.

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Entiendo que existen riesgos y efectos secundarios inherentes a cualquier procedimiento invasivo, incluidos, entre otros:

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1. Molestias, inflamación, enrojecimiento y hematomas después del tratamiento.

2. Visión doble.

3. Debilidad de los músculos relacionados con el conducto lagrimal.

4. Infección bacteriana y/o fúngica posterior al tratamiento que requiera tratamiento adicional.

5. Reacción alérgica.

6. Caída leve y temporal de uno o ambos párpados (aproximadamente en el 2 % de las inyecciones), generalmente durante 2 a 3 semanas.

7. Entumecimiento ocasional de la frente que puede durar hasta 2 o 3 semanas.

8. Dolores de cabeza transitorios.

9. Síntomas similares a los de la gripe.

10. Resultado insuficiente o efecto no deseado.

 

EMBARAZO, ALERGIAS Y ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Certifico que no estoy embarazada, no estoy intentando quedar embarazada y no me encuentro en período de lactancia. No padezco ninguna enfermedad neurológica significativa, incluyendo, entre otras, miastenia gravis, esclerosis múltiple, síndrome de Lambert-Eaton, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad de Parkinson. No tengo alergia conocida a la toxina botulínica ni a la albúmina humana.

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PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

Se me han explicado completamente las alternativas a este procedimiento y las opciones de tratamiento disponibles.

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PAGO

Entiendo que este es un procedimiento electivo y que el pago es mi responsabilidad y debe realizarse en el momento del tratamiento.

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DERECHO A SUSPENDER EL TRATAMIENTO

Entiendo que tengo derecho a interrumpir el tratamiento en cualquier momento.

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TOMA DE FOTOGRAFÍAS

Autorizo la toma de fotografías y videos clínicos para documentar el tratamiento, realizar el seguimiento y/o consultar con otros profesionales de la salud cuando sea necesario.

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RESULTADOS

Entiendo que cuando se inyectan pequeñas cantidades de neuromodulador purificado en un músculo, este se debilita o paraliza temporalmente. Los efectos suelen aparecer entre 2 y 10 días después de la aplicación y generalmente duran hasta 3 meses, aunque pueden durar menos o más tiempo. En un pequeño número de personas, el tratamiento puede no producir resultados satisfactorios, durar menos de lo esperado o no ser efectivo.

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Entiendo que no podré utilizar los músculos tratados como antes mientras el efecto del medicamento esté activo, pero que la función muscular volverá gradualmente a la normalidad después de algunos meses, momento en el cual podría ser apropiado realizar un nuevo tratamiento. También entiendo que debo permanecer en posición erguida y evitar manipular la(s) zona(s) tratada(s) durante las dos horas posteriores a las inyecciones.

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Entiendo que este es un procedimiento electivo y doy voluntariamente mi consentimiento para recibir inyecciones de neuromoduladores con el fin de tratar las arrugas dinámicas del rostro, los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), el bruxismo y ciertos tipos de dolor orofacial, incluidos los dolores de cabeza y las migrañas. El procedimiento me ha sido explicado completamente. También entiendo que todo tratamiento se realiza exclusivamente entre el médico o profesional de la salud que me atiende y yo, y que cualquier pregunta o inquietud posterior al tratamiento debe dirigirse a dicho profesional.

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He leído y comprendido la información anterior. Mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. Acepto los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento y entiendo que no se garantiza ningún resultado específico. Asimismo, certifico que, si mi historial médico cambia, informaré inmediatamente al médico o profesional de la salud que me atiende. Declaro que sé leer y escribir en español.