QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Sexe :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville:
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. bureau :
Cellulaire :
Date de naissance :
Courriel :
N° ass. maladie :
Date d'expiration :
Parent ou tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Raison de la visite :
Êtes-vous prestataire du programme d'aide sociale? :
Adressé par :
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Nom du médecin :
Tél. :
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
3. Prenez-vous des anovulants / des hormones?
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
5. Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Veuillez indiquer ce qui correspond à votre situation :
6. Troubles cardiaques
6.1 Infarctus
6.2 Angine
6.3 Problèmes valvulaires
6.4 Souffle au coeur
6.5 Maladie cardiaque congénitale
6.6 Douleur à la poitrine avec effort
6.7 Insuffisance coronarienne
7. Transfusion sanguine
8. Fièvre rhumatismale
9. Problèmes sanguins :
9.1 Hémophilie
9.2 Sang clair
9.3 Anémie
9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d'une chirurgie
9.5 Autres (Spécifiez) :
10. Tension artérielle (pression)
11. Rhumes fréquents ou sinusite
12. Perte de connaissance soudaine
13. Problèmes pulmonaires
13.1 Bronchite chronique
13.2 Pneumonie
13.3 Emphysème
13.4 Tuberculose
14. Sinusite
15. Jaunisse
16. Hépatite B
17. Hépatite C
18. Troubles digestifs : Spécifiez
19. Ulcère de l'estomac
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
21. Troubles du rein
22. Urinez-vous souvent
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
24. Diabète
25. Troubles thyroïdiens
26. Maladies de la peau
27. Accident cérébro-vasculaire
28. Prise de bisphosphonate
29. Problèmes oculaires (yeux)
30. Arthrite
31. Ostéoporose
32. Épilepsie
33. Troubles nerveux
34. Maladies psychiatriques
35. Maux de tête fréquents
36. Étourdissements, évanouissements
37. Maux d'oreilles
38. Rhume des foins
39. Asthme
40. Fumez-vous régulièrement ?
Combien de cigarettes?
41. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur ) ?
42. Êtes-vous atteint du VIH ?
43. Êtes-vous séropositif ?
44. Avez-vous des prothèses articulaires ?
45. Ronflez-vous ?
46. Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
47. Avez-vous eu une allergie à l’un de ces produits? :
47.1 Latex
47.2 Aliments
47.3 Iode
47.7 Codéine
47.8 Autres antibiotiques
47.4 Aspirine
47.5 Sulfamides
47.9 Anesthésie locale
47.6 Pénicilline
47.10 Autres
48. Consommez-vous des drogues ?
49. Consommez-vous de l'alcool ?
50. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand :
JJ/MM/AAAA
date
date
date
51. Craignez-vous les traitements dentaires ?
52. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?
53. Assurance dentaire?
54. Compagnie d'assurance
55. Nom du titulaire
56. Date de naissance du titulaire
57. Numéro de police ou contrat
58. Numéro de certificat ou identification
60. Dans le cadre de vos traitements, nous pourrions devoir transmettre certaines informations à vos assurances ou consulter d’autres professionnels de la santé. Nous autorisez-vous à transmettre les informations de votre dossier ?
SIGNATURE DENTISTE
SIGNATURE PATIENT
DATE