Medical Questionnaire - Villeray

MEDICAL QUESTIONNAIRE

Gender :

Last name :

First name :

Address :

City :

Postal code :

Home phone :

Work phone :

Mobile phone :

Date of birth :

Email :

Health Ins. N° :

Expiration date :

: If you are under 18 years old, write the parent's name

Parent or guardian :

In case of emergency, contact :

Mobile phone :

Reason for the visit :

1. Are you currently under the care of a doctor?

Yes

If yes, reason :

Doctor's name :

Phone :

2. Are you currently taking any medications or have you taken any in the past 6 months?

Yes

If yes, which ones :

3. Are you taking birth control pills / hormones?

Yes

Specify :

4. Have you recently gained or lost a significant amount of weight?

Yes

5. Are you pregnant?

Yes

Are you breastfeeding?

Yes

Please indicate what applies to your situation :

6. Heart conditions

Yes

6.1 Heart attack

Yes

6.2 Angina

Yes

6.3 Valve problems

Yes

6.4 Heart murmur

Yes

6.5 Congenital heart disease

Yes

6.6 Chest pain with exertion

Yes

6.7 Coronary insufficiency

Yes

7. Blood transfusion

Yes

8. Rheumatic fever

Yes

9. Blood disorders :

9.1 Hemophilia

Yes

9.2 Easy bleeding

Yes

9.3 Anemia

Yes

9.4 Abnormal bleeding or hemorrhage during surgery

Yes

9.5 Others (Specify):

10. Blood pressure

High

Low

Yes

11. Frequent colds or sinusitis

Yes

12. Sudden loss of consciousness

Yes

13. Lung problems

13.1 Chronic bronchitis

Yes

13.2 Pneumonia

Yes

13.3 Emphysema

Yes

13.4 Tuberculosis

Yes

14. Sinusitis

Yes

15. Jaundice

Yes

16. Hepatitis B

Yes

17. Hepatitis C

Yes

18. Digestive disorders : Specify

Yes

19. Stomach ulcer

Yes

20. Liver problems (hepatitis: virus A, B, C, cirrhosis, etc.)

Yes

21. Kidney disorders

Yes

22. Do you urinate frequently?

Yes

23. Sexually transmitted infections (STIs)

Yes

24. Diabetes

Yes

25. Thyroid disorders

Yes

26. Skin diseases

Yes

27. Stroke (cerebrovascular accident)

Yes

28. Use of bisphosphonates

Yes

29. Eye problems (eyes)

Yes

30. Arthritis

Yes

31. Osteoporosis

Yes

32. Epilepsy

Yes

33. Nervous disorders

Yes

34. Psychiatric illnesses

Yes

35. Frequent headaches

Yes

36. Dizziness, fainting

Yes

37. Earaches

Yes

40. Do you smoke regularly?

Yes

How many cigarettes?

41. Have you ever undergone radiotherapy and/or chemotherapy treatments (tumor)?

Yes

42. Are you HIV positive?

Yes

43. Are you seropositive?

Yes

44. Do you have joint prostheses?

Yes

45. Do you snore?

Yes

46. Do you suffer from sleep apnea?

Yes

47. Have you ever had an allergy to any of these products? :

48. Do you use drugs?

Yes

Specify :

49. Do you consume alcohol?

Little or none

Moderately

A lot

50. Have you ever been hospitalized or undergone any surgical procedures other than dental ones?

Yes

If yes, which ones and when :

DD/MM/YYYY

date

51. Are you afraid of dental treatments?

A little

A lot

Not at all

52. Would you like to discuss your health privately with your dentist?

Yes

53. Avez-vous une assurance dentaire ?

Yes

Assurance privée

RCSD (Régime canadien de soins dentaires)

PFSI (Programme fédéral de santé intérimaire)

ASEQ (Association pour la santé étudiante au Québec)

SSNA (Services de santé non assurés)

RAMQ (Régie de l’assurance maladie du Québec)

Sans assurance

54. Nom de la compagnie d'assurance

55. N° Police ou contrat

56. N° Certificat ou identification

57. Nom. Titulaire

58. Date de naissance du titulaire JJ/MM/AAA

Other :

Remarks :

60. As part of your treatment, we may need to share certain information with your insurance providers or consult other healthcare professionals. Do you authorize us to share your medical information?

Yes

61. Do you authorize the receipt of communications, promotional emails from the clinic, or surveys related to our services?

Yes

38. Hay fever

Yes

39. Asthma

Yes

Politique de paiement et de rendez-vous – Global Dent

En acceptant la présente politique, le patient (ou son parent ou tuteur légal si le patient est mineur) reconnaît avoir lu, compris et accepté les conditions de paiement, d’assurance dentaire et de gestion des rendez-vous établies par Global Dent Clinique Dentaire.

Assurance dentaire

Il incombe au patient de communiquer directement avec sa compagnie d’assurance afin de vérifier les pourcentages de couverture, les traitements admissibles et les limites annuelles.
Global Dent n’est pas responsable de la soumission des réclamations d’assurance. Toutefois, la clinique offre un soutien administratif afin d’aider à accélérer les remboursements lorsque possible. Dans certains cas, le patient devra soumettre lui-même sa réclamation.
Si le patient détient une assurance dentaire et que la clinique reçoit une confirmation de couverture le jour même du traitement, le patient devra uniquement payer la portion non couverte par l’assurance.
Pour les patients ayant un suivi annuel régulier, si aucune réponse n’est reçue de l’assurance ou si le remboursement est versé directement au patient, un délai de 30 jours est accordé pour communiquer avec la clinique et régler tout solde impayé.
Pour les patients sans suivi régulier à la clinique et détenant une assurance dentaire : si aucune réponse immédiate de l’assurance n’est reçue après le rendez-vous, un dépôt de 20 % du coût du traitement sera exigé.
- Si l’assurance rembourse 100 %, le dépôt sera remboursé.
- Si l’assurance rembourse moins de 80 %, la clinique communiquera avec le patient afin de percevoir le solde restant.
En cas de double assurance dentaire, la clinique assistera uniquement pour la soumission de la réclamation auprès de l’assurance principale. Le patient demeure responsable de la soumission auprès de l’assurance secondaire.
Tout patient qui accepte de débuter des traitements proposés par la clinique sans avoir confirmé sa couverture d’assurance, ses limites annuelles ou lorsque les traitements ne sont pas couverts, devra assumer la totalité des frais.
Les patients sans assurance dentaire, ou dont les traitements requis ne sont pas couverts par leur régime, doivent payer le montant total au moment du rendez-vous. Des arrangements financiers peuvent être offerts aux patients réguliers, sous réserve d’approbation de la clinique.

Non-respect de la politique de paiement

Le non-respect de la présente politique peut entraîner la suspension des rendez-vous futurs.
La clinique se réserve le droit d’entreprendre toute mesure de recouvrement nécessaire et/ou d’appliquer des intérêts compensatoires, le cas échéant.

Rendez-vous manqués, annulations et retards

Chaque rendez-vous représente une plage horaire réservée exclusivement pour le professionnel dentaire.
En cas d’annulation ou de report, le patient doit aviser la clinique au moins 48 heures à l’avance, afin de permettre à un autre patient de bénéficier de ce créneau.
Bien que la clinique puisse effectuer des appels ou envoyer des rappels à titre de courtoisie, il demeure de la responsabilité du patient de noter et de se présenter à son rendez-vous. Toute annulation doit être effectuée sans attendre un contact de la clinique.
En cas d’absence à un rendez-vous sans préavis, des frais compensatoires de 50,00 $ peuvent être facturés afin de couvrir les frais administratifs et de personnel.
Les annulations fréquentes ou les absences répétées peuvent entraîner le refus de planifier de futurs rendez-vous.
Le patient doit se présenter quelques minutes avant l’heure prévue. Un retard peut entraîner un traitement incomplet ou l’impossibilité de réaliser le soin prévu. La clinique se réserve le droit d’attribuer le créneau à un autre patient en cas de retard.

Acceptation

En apposant ma signature électronique, je confirme avoir lu et compris la Politique de paiement et de rendez-vous de Global Dent Clinique Dentaire et j’accepte d’en respecter toutes les modalités.

Je reconnais que ma signature électronique constitue un consentement légal et a la même valeur qu’une signature manuscrite.

Nom du patient ou du représentant autorisé

Signature du patient ou du représentant autorisé

Signer avec le doigt ou avec le stylet numérique